¿Si no podemos contactarnos con usted, a quien se le puede hablar?
Favor de proveer una breve descripción de la discriminación ocurrida:
Fecha de cuando ocurrió el último acto de discriminación: Seleccione el mes January February March April May June July August September October November December seleccione el día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 seleccione el año 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
¿Continua la discriminacion mencionada? Sí No
Favor de marcar todo de lo que se le aplique. Yo creo que fui victima de discriminación por causa de mi: :
Empleo
Raza Color Origen nacional (nacionalidad) Religión Sexo /Género (incluye embarazo y acoso sexual) Edad (mayor de 40 años) Discapacidad ( física o mental) Represalias
Vivienda
Raza Color Origen nacional (nacionalidad) Religión Sexo /Género (incluye acoso sexual) Discapacidad (física o mental) Estatus Familial (embarazo y personas menores de 18 años) Represalias
Lugares Públicos (Ejemplo: Restaurantes, tiendas, museos, hospitales)
Raza Color Origen nacional (nacionalidad) Religión Discapacidad (física o mental) Represalias Sexo
Votar
Race Color Origen nacional (nacionalidad) Religión Discapacidad (física o mental) Sexo
¿Tiene usted un abogado? Sí No
Si su respuesta es Sí, por favor indique el nombre de su abogado, dirección y número de teléfono::
¿Existe alguna acción legal pendiente? Sí No
Otras agencias con quien usted se ha comunicado:
Comentarios:
Declaración: Al enviar este formulario electrónicamente, yo declaro, bajo pena de perjurio, de acuerdo a las leyes del estado de Arizona, que la información en esta queja es verdadera y exacta, segun mi entender.
Nombre:
Fecha:
Usted será contactado en aproximadamente 24 horas para que hable con un Oficial de esta oficina.
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