State Seal

Terry Goddard
Procurador General de Arizona

Formulario para Quejas de los Derechos Civiles
(in English)
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  SU INFORMACIÓN   PARTE O EMPRESA CONTRA LA QUE USTED SE QUEJA
Nombre: Nombre:
Dirección: *Dirección:
Ciudad: Ciudad:
Condado: Estado:
Estado: Codigo Postal:
Codigo Postal: Teléfono:
(si lo sabe)
Teléfono de Casa:
*Dirección / Correo Electrónico:
Teléfono de Trabajo:   * la dirección o dirección / correo electrónico del trabajo es obligatoria
Número de Fax:    
Dirección / Correo Electrónico:    

¿Si no podemos contactarnos con usted, a quien se le puede hablar?

Nombre del contacto alterno: Teléfono durante el día:
Mejor tiempo para hablarle: Teléfono durante medio día:

Favor de proveer una breve descripción de la discriminación ocurrida:

Fecha de cuando ocurrió el último acto de discriminación:

¿Continua la discriminacion mencionada?
Sí No

Favor de marcar todo de lo que se le aplique.  Yo creo que fui victima de discriminación por causa de mi: :




/Género (incluye embarazo y acoso sexual)

Discapacidad ( física o mental)

Vivienda




/Género (incluye acoso sexual)
Discapacidad (física o mental)
(embarazo y personas menores de 18 años)

Lugares Públicos (Ejemplo: Restaurantes, tiendas, museos, hospitales)





Represalias

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¿Tiene usted un abogado?
Sí No

Si su respuesta es Sí, por favor indique el nombre de su abogado, dirección y número de teléfono::

¿Existe alguna acción legal pendiente?
Sí No

Otras agencias con quien usted se ha comunicado:

Comentarios:
.

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¿Como se enteró de nuestro formulario de quejas?

Llamé a la Oficina del Procurador
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Visité oficina satélite del Procurador
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Prensa/Radio/Televisión
Por una agencia del estado de AZ/Legislador
Asistí a una presentación/evento del Procurador
Otro

Declaración: Al enviar este formulario electrónicamente, yo declaro, bajo pena de perjurio, de acuerdo a las leyes del estado de Arizona, que la información en esta queja es verdadera y exacta, segun mi entender.

Nombre:

Fecha:

Gracias por tomar el tiempo para completar este formulario.

Usted será contactado en aproximadamente 24 horas para que hable con un Oficial de esta oficina.

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